자치구 치매안심센터 소식
[동작] 치매조기검진 검사결과지 발급 안내
- 2022-08-01 09:58:30
- 5291
1. 검사결과지 발급대상자 범위: 대상자본인, 가족, 본인 및 가족 이외의 대리인
2. 구분 및 제출서류
구분 | 제출서류 |
대상자 본인 | - ‘치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서’ - 본인 확인을 위한 대상자 신분증 |
가족 | - 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’ - 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 대상자 신분증 사본 |
이외 대리인 | - 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’ - 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장’ - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 대상자 신분증 사본 |
* 첨부파일을 참조해주시길 바랍니다.
3. 기타 문의사항은 동작구치매안심센터(☎ 02-598-6088)로 문의바랍니다.
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